营养支持治疗已经成为临床上救治危重病人的重要措施之一。近年来，在营养支持措施的保证下，不少疾病的治疗效果大为提高。本文旨在探讨我院目前在危重病人的营养支持方面尚待解决的问题，简要复习有关基本概念，肠外营养及肠内营养的具体方法和应注意的问题，以期引起临床医师对营养支持的重视，使我院危重病人的营养支持治疗更规范，效果更好。

一、存在问题：

1．对营养支持的重要性认识不足。对机体应急状态下营养底物代谢变化特点缺乏足够了解。

2．对各种营养制剂的特点不够熟悉。在制剂种类的选择，剂量以及输注方式等方面往往很不恰当。

3．肠外营养液的单瓶输注是普遍存在的非规范操作。

二、基本概念：

1．营养支持的原则：只要胃肠道有一定功能即应采用胃肠内营养。

2．胃肠内营养（EN）

完全胃肠内营养（TEN）

胃肠外营养（PN）

完全胃肠外营养（TPN）

3．各种营养物质：

葡萄糖——1g产热4Kcal

蛋白质——1g产热4Kcal     6.25g=1g氮

脂肪——1g产热9Kcal

复方氨基酸——7.5g＝1g氮

复方氨基酸(3AA)：支链氨基酸（肝病用氨基酸），含10.65g氨基酸

复方氨基酸（9AA）：肾必氨（肾病用氨基酸），含13.98g氨基酸

复方氨基酸（18AA）：乐凡命，含氨基酸12.5g氨基酸

脂肪乳(长链脂肪乳剂,英脱利匹特)：10%250ml产热250kcal

能全力：500ml产热500kcal

维他利匹特（脂溶性维生素注射液）：规格10ml/支，用前1小时配制。成人10ml /日，加入水乐维他或脂肪乳内静滴。

水乐维他（水溶性维生素注射液）：规格10瓶 /盒。成人1瓶 /日，避光，现用现配。可用脂肪乳、维他利匹特、注射用水、葡萄糖液（无电解质）10ml溶解后,再稀释于同类液体中。

门冬氨酸钾镁：（潘南金）40ml含镁离子134.8mg、钾离子413.2mg

要素膳：天津静海亨通高能食品厂，净重83.4g，产能334kcal

4．营养评价：血清白蛋白21－30/L为中度营养不良，<21为严重恶性营养不良。

5．热氮比：150－200kcal：1     比值超过200说明氮不足，低于150则氮摄入过多。每日总热量÷150－200＝所需氮量。正常人体每日约需氮12－15g

6．基础热量消耗（BEE）——估算：

体重50kg——1300kcal/d

体重60kg——1500kcal/d

体重70kg——1700kcal/d

体重80kg——1900kcal/d

7．每日病人热量的需要量：基础热量消耗×活动系数×应急系数

活动系数：卧床病人1.2，下床病人1.3

应急系数：中等度饥饿0.85-1.0 ，癌症1.10-1.45 ，严重感染1.30-1.55

如果发热，体温每高于基础体温（37°C）1°C，增加BEE的13％

三、胃肠外营养支持（静脉营养）：

1．脉营养液的单瓶输注是普遍存在的非规范操作，单输脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。只有“热”、“氮”两类物质同时输入，才能有效地促进蛋白质合成。糖的单瓶输入易引起高血糖、肝脏脂肪浸润、产生大量CO 、必需脂肪酸缺乏等。

2．补充脂溶性维生素和水溶性维生素是非常重要的，但往往被临床医生所忽视。

3．如果采用周围静脉途径输液，葡萄糖浓度不超过15％，否则发生静脉损害，脂肪乳浓度不宜超过10％，若超过此浓度，滴速要慢，需6h以上，否则影响肝脏脂肪廓清。

4．最好的输注方法是，三种营养液一起输入，可通过一短的Y型接头，使三种营养液在进入血管前迅速混合，每一种液体的流量可分别控制，如有输液泵更方便。在临床上多采用把三种营养液串起来一起输入。

5．掌握静脉营养的适应症。对胃肠道功能正常，能获得足量的营养者、估计静脉营养不超过5天者、如病人已进入临终期、不可逆的昏迷等则不宜应用静脉营养。

四、胃肠内营养支持：

1．营养膳食的种类：

（1）能全力

（2）要素膳：适于胃肠道功能较好的患者。浓度可影响病人的耐受性，渗透压较高。

（3）匀浆膳：适于有消化吸收功能，而不能正常经口摄食的病人。

1000ml匀浆液的配制

此匀浆液可提供蛋白质41.8g、热量1000kcal

2．匀浆膳应用方法：

（1）分次灌注法：每日灌胃4－5次，每次300－350ml，不超过400ml，每次持续15－20分钟，每日总量为1500－2000ml。

（2）缓慢滴注法：每日总量20002500ml，滴速40－80滴/分，即2－4ml/分，此法可减少返流误吸，腹胀腹泻。滴注过程中需保温。

3．要素膳应用方法：胃内管饲，分别以5％、10％、15％、20％、25%逐日增加浓度，速度先慢后块。口服，每天6－8次，每次200－400ml。

大量证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良，增加了住院病人死亡率、平均住院时间和医疗费用。危重病人的营养支持是危重症病人临床综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。有很多理论和实践问题需要进一步学习和探讨。危重病人营养支持的目的，是通过营养素的药理作用调理代谢紊乱、调整免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。虽然营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人的严重应激状态，但合理的营养支持可改善潜在的和已发生的营养不良状态，防止其并发症。严重应激后，机体代谢率显著增加，出现一系列代谢紊乱，机体营养状况迅速下降及发生营养不良是危重病人普遍存在的现象。研究表明，延迟的营养支持将导致危重病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。所以，危重病人的营养支持应尽早开始。经胃肠道途径供给营养是危重病人首选考虑的营养途径。80％的患者可以完全耐受肠内营养，但危重病人肠内营养不耐受的发生率高于普通人，且仅有50％左右接受肠内营养的危重病人可达到目标喂养量，应引起注意。应该注意维生素和氮的补充，往往氨基酸补充不足，是因为所用氨基酸其含量太低，不能满足氮的需求。有目的的选择维生素类和氨基酸产品是必要的。以上只是对有关问题进行简要复习，在临床营养支持过程中，还有很多理论的以及操作细节问题需要了解和注意，在此不赘述。

危重病人的营养支持日益得到临床医生的重视，同其他临床专业协同发展，将提高危重病人临床综合治疗水平。